Health Risk Assessment
Evaluacion de riesgo de Salud General
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Demográficos
Nombre *  Apedillo * 
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Ciudad * 
Estado *  Zip *  
Numero de ID *  Genero *   
Edad *  Fecha de nacimiento * (mm/dd/yyyy)
Estatura * Pies Pulgadas Peso * Libras  
Origen Cuerpo *  
Ocupacion Locacion de trabajo
Teléfono * Correo Electronico
Habitos de Salud Personales
Cuando fue su ultima fecha de su fisico examen? *
Fecha   Calendario  
Esta usted enrevesado en un programa de ejercicio? *
 
Cuantas veces a la semana hace ejercico? *
 
Que es la intensidad de su ejercicio regular? *
 
Usa usted el tabaco? Incluya pipas y cigarros. *
 
Que tan seguido?


Si usted fuma cuantos por dia?


Por cuanto tiempo a fumado o masticado?
Anós
Si usted fuma o mastica, le gustaria parar?


Usted toma alcohol, que typo de trago? *
 
Que tan seguido bebe usted? *
 
Riesgo de Salud Personal
En general, que puntaje le daria a su salud, comparando con otras personas de su edad? *
 
Al comparer su salud de hace un año, que es su opinión de su salud hoy? *
 
Cuantas medicinas recetadas esta tomando actualmente? *
 
Que es su presión de sangre?
/ (ejemplo: 120/80)
Si no se acuerda la escala de su presión de sangre, como descibiria su presión de sangre?


Que es su nivel de colesterol?
Si usted no sabe el nivel de su colesterol, como lo describiria?


Ha sido diagnosticado con enfermedad pulmonar cronica. *
 
Si ha sido dianosticado que tipo (asma COPD cronico obstrcutivo pulmonar, enfisema)
Cuantas veces tiene que usar su inhalador de rescate por semana?


Cuantas veces ha hido a la emergencia por su asma? Y que fecha?


Fecha   Calendario
Cuando fue la ultima vez que vio a su doctor? *
 
Riesgo Nutricionales/Alimenticos
Usted desayuna por lo menos cinco veces por semana? *
 
Usted come algunas comidas altas en fibra todos los dias? (tal como cereal integral, fruta fresca o verdures) *
 
Usted come algunas comida diariamente que es tan altas en cholesterol? (tal como carnes grasosas, queso, comidas fritas, mantequilla, leche intera) *
 
Toma usted 8 vasos (8 onsas) de agua diariamente? *
 
Riesos de Seguridad
En un dia tipico, que medio de transportacion usa usted? *
 
Que tan seguido se abrocha su cinturón de seguridad cuando esta en un automovil? *
 
En un promedio, que tan cerca de la velocidad maneja usted? *
 
Si usted monta una bicicleta, motocicleta, ATV, que tan seguido usa su casco? *
 
Usted maneja un vehiculo o se pasea con alguin que esta bajo la influencia de alcohol o drogas? *
 
Riesgo de Salud Mental
Recibe usted la cantidada correcta de sueno para sus necesidades y se siente descansado/da se levanta?*
 
Usted encuentra placer en las cosas que hace usted? *
 
En general se siente satisfecho/cha con sus logros? *
 
Tiene usted energia para tomarse las exigencias del dia? *
 
Usted se enfoca en la tarea a mano hasta logra los? *
 
Esta usted dentro de 10 libras de su peso ideal? *
 
Siente usted que esta en control de las situaciones en su vida? *
 
Usted tiene trabajo recordando eventos en su vida recientes o a veces es olvidadizo? *
 
Usted ha sufrido una mala fortuna o perdida personal en en los ultimos 12 mes que tuvo un impacto serio en su vida? *
 
En el ultimo año tuvo usted una experencia mayor (como casarse, alumbramiento, compro casa o trabajo nuevo)? *
 
Tiene usted que trabajar mas duro que otros trabajadores para los mismo resultados? *
 
Tiene usted problema obeteniendo y manteniendo relación con otros/otras (algunas/os amistades o relaciones intimdas)? *
 
 

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